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御医戴思恭:《证治要诀》中的腰痛诊治经验探析

发布时间:2021-10-29
腰痛在临床中极为常见,60%~80%的人一生中都会遭受腰痛的困扰。腰痛可见于腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、脊柱结核等诸多骨伤科疾病。
中医药治疗腰痛历史悠久,历代医家在各自的著作中对其多有论述。有“国朝之圣医”“明代医学之冠”美誉的明代医家戴思恭,对于腰痛有较为全面的认识和丰富的诊疗经验,并在其所著《证治要诀》中对此进行了详细论述。我们研读《证治要诀》中对腰痛的论述,深有所感,以此文与诸同道探讨。
一、秉承经典,病责风寒湿瘀虚
戴思恭将腰痛的病因病机总归为“腰者,肾之所附,有寒有湿有风有虚,皆能作痛”,又言“血滞腰间,腰痛如锯刀所刺”。
“腰者,肾之所附”秉承《素问·脉要精微论》中“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”的认识,指出腰部正常生理功能依赖肾精滋养,腰痛的发生与肾虚关系密切。同时,戴思恭也秉承孙思邈《备急千金要方》“腰痛有五,三曰肾虚,役用伤肾,是以腰痛”和巢元方《诸病源候论·腰痛候》“肾虚,役用伤肾是以痛”的观点,认为肾虚为腰痛之本,肾精亏虚无法化生充足肾气,导致腰部气机不畅,不通则痛;肾精亏虚影响阴阳之平衡,发为肾阴虚使腰部失去濡养,不荣则痛,发为肾阳虚导致肾脏机能减退,局部血液凝滞,不通则痛。
风为六淫之首,极易外感。《诸病源候论》云:“肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。”寒为阴邪伤阳气,腠理开泄之后,寒邪侵入,导致气血津液凝结于腰部,筋脉阻滞,发为腰痛,局部热敷后痛减。这与《证治要诀》“若寒腰痛,见热则减,见寒则增”的论述相符。肾属水,久坐水湿处,或为雨露所着,易使湿邪停滞阻遏气机,湿与寒合,寒湿痹阻,滞碍气血,则经脉不利,引发腰痛,即《证治要诀》所谓“腰痛特甚,甚至不可转侧,如缠五六贯重,此皆由湿气入肾经而致”。跌打损伤、肝脾统藏血液失司均可导致瘀血,气血并存,有瘀则气滞血瘀,局部气血运行不畅,不通则痛;瘀血内停,恶血停滞,新血难生,久瘀则不荣,不荣则痛,疼痛多以夜间为重。风寒湿瘀虚是戴思恭对于腰痛病因病机的高度概括,这与当代学者的研究结论一致。
二、证治精要,重视名方活用
《证治要诀》曰:“诊治疾病要在因病制宜,临机应变,随时增减,并辩其寒热温凉,度其缓急轻重,后定以君臣佐使,制方施治。”戴思恭对腰痛病机认识深刻,治疗腰痛组方用药多为名方活用,在继承古方的基础上辨证加减用药,传承而不泥古。针对风邪腰痛取五积散解表、温中、泄湿之功,随证加入防风祛风除湿、全蝎搜风通络,药力集中,效力专宏;针对寒邪致痛,戴思恭亦采用五积散,每服加吴茱萸半钱,可倍增其温中散寒止痛之效;戴思恭认为湿腰痛可能与久坐水湿处、雨露所着相关,故采用渗湿汤,如若不效,则采用肾着汤,二者作为温化寒湿的代表方,均具有散寒通痹的功效;对于跌仆闪挫所致瘀血腰痛,戴思恭选用黑神散、复元通气散活血散瘀;对于血虚腰痛,则灵活选用十全大补汤、四物汤、养荣汤,并随证加减。
值得注意的是,戴思恭尤擅用五积散治疗腰痛,如“闪挫劳役而痛者,宜生料五积散”“寒腰痛,见热则减,见寒则增,宜五积散”“因风伤肾而腰疼者,或左或右,痛无常处,宜五积散”。五积散源于《仙授理伤续断秘方》,详载于《太平惠民和剂局方·伤寒门》,方药如下:白芷、川芎、炙甘草、去皮茯苓、去芦当归、肉桂(去粗皮)、芍药、半夏(汤洗七次)各三两,陈皮、枳壳(去瓤,炒)、麻黄(去根、节)各六两,苍术(米泔浸,去皮)二十四两,干姜(爁)四两,桔梗(去芦头)十二两,厚朴(去粗皮)四两;除肉桂、枳壳另为粗末外,其余十三味共为粗末,慢火炒令色转,摊冷,次入肉桂、枳壳末令匀,每服三钱,水一盏半,入生姜三片,煎至一中盏,去滓,稍热服。因炮制、服用方法不同,五积散有生料、熟料之分。汪昂在《医方集解》中总结前人经验,认为上述方法所制五积散为“熟料五积散”;王硕在《易简方》中认为,生料五积散为诸药生用,水共煎服。五积散重用苍术,加之厚朴、陈皮、甘草可苦温燥湿,消除湿积;干姜、肉桂可温里散寒;麻黄、白芷辛温发汗以除寒湿;桔梗、枳壳行气理气,消除气积;当归、川芎、芍药活血化瘀,消除血积。后世医家将五积散广泛应用于内科、外科、妇科、骨伤科等诸多疾病中。陈言的《三因极一病证方论》将该方用于腹痛积聚;《妇人大全良方》《古今医鉴》用其治妇人生产疾病;陈实功在《外科正宗》中描述,五积散治疗附骨疽初起效力非凡;李玲等采用五积散治疗风寒腰痛和强直性脊柱炎所致腰痛均获得较好疗效,认为该方具有补肾强督、散寒止痛、祛痰除湿的功效。
三、小  结
腰痛在临床中极为常见,可见于多种骨伤科疾病。戴思恭在其所著《证治要诀》中将腰痛的病因病机责之于风寒湿瘀虚,在治疗上则根据辨证结果灵活选择五积散、渗湿汤、肾着汤、黑神散、复元通气散、十全大补汤、四物汤、养荣汤等名方加减用药,尤擅用五积散治疗腰痛。
我国古代医家在腰痛的诊疗方面积累了丰富的经验,研读相关的经典著作,对于我们拓展腰痛的中医诊疗思路具有重要意义。