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重症肠内营养患者高血糖预防及管理的最佳证据总结

发布时间:2022-04-10
重症患者肠内营养过程中高血糖的发生率较高,持续的高血糖可导致代谢紊乱综合征,引起肌肉萎缩和免疫力下降,导致ICU入住时间延长、医院感染率和病死率增加。如何实施重症肠内营养患者的规范化管理,对降低高血糖的发生率具有重要意义。该研究系统检索了有关重症肠内营养患者高血糖管理相关证据,从营养筛查与评估、肠内营养实施途径及制剂选择、肠内营养泵的使用及输注速度的控制、血糖监测、高血糖管理5个方面进行全面总结,为临床护理工作提供依据。
一、文献纳入与排除标准
纳入标准:①研究对象为ICU肠内营养成人患者;②内容涉及高血糖预防、管理的研究;③结局指标包含高血糖和(或)高血糖导致的其他临床结局(感染发生率、病死率、营养达标率);④研究类型包括临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价及与该研究主题密切相关的原始研究;⑤文献语言为中文或英文。
排除标准:①排除重复发表的指南或文献;②国外指南或文献的翻译版本;③临床实践指南或系统评价摘要、指南解读;④文献质量评价为C级的研究。

二、纳入文献的一般资料

重症肠内营养患者高血糖预防及管理的最佳证据总结

三、最佳证据总结
营养筛查与评估
1.建议使用重症营养风险评估表(NUTRIC)对所有可预见营养摄入量不足的重症患者进行营养风险筛查及评估。
2.糖尿病或应激性高血糖患者肠内营养支持提供的热量应与非糖尿病患者相同。
肠内营养实施途径及制剂选择
1.营养通路选择:推荐对重症患者常规采用留置鼻胃管行肠内营养。
2.对糖尿病合并胃瘫重症患者,推荐使用鼻肠管喂养。
3.建议对肠内营养伴糖尿病或应激性高血糖的患者使用含纤维素的肠内营养制剂。
4.对糖尿病或应激性高血糖患者使用含低血糖指数碳水化合物或高比例单不饱和脂肪酸的糖尿病专用配方肠内营养制剂。
5.对机械通气合并糖尿病或应激性高血糖的患者,推荐使用糖尿病专用高蛋白配方肠内营养制剂。
肠内营养泵的使用及输注速度的控制
1.血糖波动较大的患者,使用专用营养泵输注营养液。
2.肠内营养输注初始速度为10~25ml/h,遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。
3.开始实施肠内营养后每6~8h评估1次简易胃肠功能评分,至少连续2次,根据评分动态调整肠内营养速度,然后逐级增加到目标喂养速度后,每天评估1次。
血糖监测
1.ICU肠内营养患者无论有无糖尿病,血糖控制目标值为7.8~10mmol/L。
2.患者肠内营养期间每4~6h对糖尿病或高血糖患者行血糖监测。
3.患者肠内营养期间持续使用胰岛素输注每小时监测1次血糖,连续3次血糖控制在7.8~10.0mmol/L改为每2h监测1次。
4.患者血糖水平持续稳定12~24h,且胰岛素输注速度稳定、营养摄入量未改变,更改为每4h监测1次血糖。
5.使用便携式血糖仪-血清葡萄糖氧化酶法(指尖血糖)监测血糖值,严格按照床边快速血糖检测操作标准监测血糖。
高血糖管理
1.肠内营养期间连续2次血糖≥10mmol/L,启动胰岛素输注。
2.输注胰岛素之前,需要首先采用20ml的1U/ml常规胰岛素进行冲洗,确保输液管道的胰岛素吸附位点达到饱和状态;每24h更换1次胰岛素配制液。
3.根据血糖动态调整输注速度,血糖≥10.0mmol/L,在肠内营养进入全量后耐受的输注速度基础上降低10~20ml/h;血糖7.2~10 mmol/L,保持原有输注速度;血糖3.9~7.2mmol/L,在原有营养液输注速度基础上增加10~20ml/h。
4.根据患者末梢血糖浓度,结合肠内营养制剂的类型及速度,动态调节胰岛素输注速度,血糖<3.9mmol/L停止胰岛素输注,通知医生,遵医嘱处理。
该研究总结了ICU肠内营养患者高血糖的预防及管理的最佳证据,具有一定的参考价值。建议临床科室应用证据时,综合评估所在医疗机构的环境及政策、证据应用的促进及障碍因素等,实施多学科合作的肠内营养患者血糖管理模式、规范肠内营养及高血糖管理、加强医护人员培训及沟通协作,使患者能安全平稳地降糖,改善营养状况及生存质量。